Bactrim (sulfametossazolo + trimetoprim)

Indicazioni

Bactrim è indicato per il trattamento e la profilassi delle infezioni causate da microrganismi sensibili alla combinazione sulfametossazolo/trimetoprim (co-trimossazolo). Indicazioni cliniche comunemente riconosciute:

• Infezioni del tratto urinario non complicate e complicate (cistite, pielonefrite).
• Infezioni respiratorie e delle vie aeree inferiori (bronchite batterica acuta, alcune polmoniti comunitarie, Pneumocystis jirovecii: profilassi e terapia).
• Infezioni cutanee e dei tessuti molli dovute a ceppi sensibili (inclusi alcuni casi di SSTI da MRSA sensibile).
• Otite media acuta in specifici contesti pediatrici quando appropriato.
• Gastroenteriti batteriche selezionate (es. Salmonella, Shigella, in contesti di sensibilità nota).
• Profilassi di Pneumocystis jirovecii in pazienti immunocompromessi.

Meccanismo d’azione

La combinazione sulfametossazolo (SMX) + trimetoprim (TMP) agisce in modo sinergico inibendo fasi successive della sintesi dell’acido folico nei batteri:

• Sulfametossazolo: analoghi del p-aminobenzoico (PABA) che inibiscono la diidropteroato sintasi, impedendo la sintesi di diidrofolato.
• Trimetoprim: inibisce la diidrofolato reduttasi batterica, impedendo la conversione di diidrofolato in tetraidrofolato.

La doppia inibizione riduce la possibilità di sviluppo di resistenza e aumenta l’effetto battericida rispetto ai singoli componenti. L’effetto è principalmente battericida per ceppi sensibili nella maggior parte delle infezioni sistemiche.

Posologia e somministrazione

Le formulazioni più comuni: compresse single-strength (SS) 400 mg SMX / 80 mg TMP e double-strength (DS) 800 mg SMX / 160 mg TMP; sospensione orale 200 mg SMX / 40 mg TMP per 5 mL.

Indicazione	Regime comune (adulto)	Durata tipica
Cistite non complicata	1 compressa DS (800/160) per via orale ogni 12 ore	3 giorni (varia in base a clinica e sensibilità)
Infezioni urinarie complicate / pielonefrite	1 compressa DS ogni 12 ore	7–14 giorni (secondo gravità e risposta)
Infezioni respiratorie sistemiche	1 compressa DS ogni 12 ore	7–14 giorni, valutare risposta clinica
Profilassi PCP (immunocompromessi)	1 compressa SS (400/80) o DS (800/160) per via orale una volta al giorno (regimi alternativi: DS 3 volte/settimana)	Secondo protocollo clinico
Terapia PCP (grave)	TMP 15–20 mg/kg/die (suddiviso ogni 6–8 ore) corrispondente a dosi molto superiori al regime standard; conversione in compresse secondo peso corporeo	21 giorni (regime standard per PCP)

Dosaggio pediatrico (orientativo): TMP 8–12 mg/kg/die diviso in 2 dosi per infezioni comuni; per PCP terapia 15–20 mg/kg/die di TMP suddiviso ogni 6–8 ore. Calcolare sempre in base al contenuto di TMP e SMX della formulazione e alla massa corporea.

Note di somministrazione:

• Assumere con un bicchiere d’acqua e mantenere adeguata idratazione per prevenire cristalluria.
• Può essere assunto con o senza cibo; se provoca nausea, assumere con cibo.
• Mantenere intervalli regolari (es. ogni 12 ore) per ottimizzare livelli plasmatici.
• Completare l’intero ciclo prescritto anche se i sintomi migliorano.

Aggiustamenti renali: in caso di insufficienza renale ridurre la dose o prolungare l’intervallo. Per valori di creatinina clearance (CrCl):

• CrCl >30 mL/min: dose standard.
• CrCl 15–30 mL/min: ridurre dose o somministrare a intervalli più lunghi (es. ogni 24 ore) e monitorare funzioni renali ed elettroliti.
• CrCl <15 mL/min o in emodialisi: uso con cautela e aggiustamento specialistico; evitare se possibile.

Inizio ed efficacia

Tipo di infezione	Inizio risposta clinica	Durata effetto terapeutico
Cistite non complicata	miglioramento dei sintomi entro 24–72 ore	terapia completa tipicamente 3–7 giorni; effetto persiste fino a guarigione microbiologica
Infezioni sistemiche/respiratorie	alcuni giorni (48–72 ore) per miglioramento clinico	durata 7–14 giorni a seconda della gravità
Pneumocystis jirovecii (terapia)	miglioramento graduale: 3–7 giorni, uso prolungato necessario	terapia tipica 21 giorni; risposta lenta ma sostenuta
Profilassi (PCP)	azione preventiva continua durante somministrazione	durante esposizione o immunosoppressione secondo linee guida

La velocità di risposta dipende da gravità, sede, carico batterico e sensibilità microbica. Se non si osserva miglioramento entro 48–72 ore in infezioni sistemiche, rivalutare terapia ed esami microbiologici.

Farmacocinetica

Parametro	Valore/descrizione
Assorbimento	Per via orale buona biodisponibilità: TMP ~85–100%, SMX ~70–100%; Tmax 1–4 ore
Distribuzione	Buona penetrazione nei tessuti; TMP attraversa più facilmente la barriera ematoencefalica in presenza di meningite; volume di distribuzione moderato
Legame proteico	SMX ~70% legato a proteine plasmatiche; TMP ~44% legato
Metabolismo	SMX: acetilazione ed altri processi epatici; TMP: metabolizzato parzialmente epaticamente
Eliminazione	principalmente renale per entrambi; frazione immodificata nelle urine; escrezione anche per via biliare in minima parte
Emivita	TMP ~8–10 ore; SMX ~8–11 ore (varia con funzione renale)
Escrezione in latte/plcenta	Attraversa placenta e escreta nel latte materno; controllo in gravidanza/lactazione necessario

Interazioni

Interazioni clinicamente rilevanti con meccanismi e raccomandazioni:

Principale	Meccanismo	Gestione clinica
Warfarin (antagonisti vitamina K)	Aumentata anticoagulazione tramite riduzione metabolismo degli anticoagulanti e alterazione flora intestinale	Monitorare INR frequentemente; considerare aggiustamento dose warfarin
Metotrexato	Aumento della tossicità ematologica per ridotta eliminazione e effetto sinergico sul metabolismo folico	Evitarne l’uso concomitante quando possibile; monitorare conteggio ematico e funzione renale
Fármacos antidiabetici orali (sulfoniluree)	Potenziale aumento effetto ipoglicemizzante	Monitorare glicemia; considerare aggiustamento dose
ACE-inibitori / ARB / spironolattone	Rischio aumentato di iperpotassiemia dovuto a effetto di trimetoprim sul tubulo distale	Monitorare potassio sierico; evitare combinazioni se possibile o monitor intensivo
Digossina	Possibile aumento livelli plasmatici per alterazione della flora o competizione renale	Monitorare livelli di digossina e segni di tossicità
Anticonvulsivanti (fenitoina)	Alterazione dei livelli plasmatici; rischio tossicità	Monitorare livelli plasmatici e aggiustare dose se necessario
Altri farmaci potenzialmente ematotossici	Effetto sinergico su midollo (es.: zidovudina)	Evitarne l’uso concomitante o monitorare emocromo

Ulteriori note: TMP può causare aumento della creatinina sierica per ridotta secrezione tubulare senza reale diminuzione della filtrazione glomerulare; considerare quando si interpreta funzione renale.

Effetti avversi

Effetti indesiderati comuni e gravi associati a Bactrim:

• Reazioni gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, perdita di appetito.
• Reazioni cutanee: rash, fotosensibilità; reazioni gravi rare ma potenzialmente fatali quali sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN).
• Epatotossicità: elevazione delle transaminasi, epatite in rari casi.
• Disturbi ematologici: anemia megaloblastica (soprattutto in carenza di folati), agranulocitosi, neutropenia, trombocitopenia, aplasia midollare.
• Disturbi renali: nefrite tubulo-interstiziale, cristalluria (prevenire con idratazione); aumento della creatinina sierica dovuto a ridotta secrezione tubulare del creatinina.
• Squilibri elettrolitici: iperpotassiemia (specialmente in associazione con ACE-inibitori/ARB/spironolattone), iponatriemia.
• Reazioni allergiche sistemiche: febbre, angioedema, anafilassi (rare).
• Reazioni neurologiche: cefalea, atassia, confusione, convulsioni (raro; più probabile in insufficienza renale o sovradosaggio).

Se compare rash, febbre, linfadenopatia, dolori articolari, ittero o sintomi mucocutanei, sospendere immediatamente e consultare un medico per valutare possibili reazioni gravi.

Popolazioni speciali

• Gravidanza: la somministrazione in gravidanza, in particolare nel primo trimestre (effetto teratogeno potenziale per trimetoprim) e nel periodo perinatale (rischio di kernittero/neonatal jaundice per componenti sulfamidici), richiede valutazione rischio/beneficio; generalmente evitare se possibile.
• Allattamento: SMX/TMP passa nel latte materno; uso non raccomandato in neonati pretermine o con iperbilirubinemia; valutare alternativa o interrompere l’allattamento se necessario.
• Bambini neonati e <2 mesi: controindicato per rischio di kernittero e reazioni emolitiche.
• Anziani: aumentato rischio di tossicità (emorragie con warfarin, iperpotassiemia, alterazioni renali); monitorare funzione renale, elettroliti, e emocromo.
• Insufficienza renale: ridurre dose o aumentare intervallo; evitare in insufficienza renale grave senza consulenza specialistica.
• Deficit di G6PD: rischio di emolisi; evitare o utilizzare con cautela e monitorare emoglobina.
• Immunocompromessi: maggiore rischio di effetti avversi ematologici; monitorare frequentemente emocromo e funzioni epatiche/renali.

Conservazione e formulazioni

Formulazione	Concentrazione/composizione	Conservazione
Compresse SS	400 mg sulfametossazolo / 80 mg trimetoprim per compressa	Conservare a temperatura ambiente (15–25 °C), al riparo dall’umidità e dalla luce
Compresse DS	800 mg sulfametossazolo / 160 mg trimetoprim per compressa	Conservare a temperatura ambiente (15–25 °C), al riparo dall’umidità e dalla luce
Sospensione orale	200 mg sulfametossazolo / 40 mg trimetoprim per 5 mL (es. formulazione comune)	Seguire indicazioni del produttore; alcune sospensioni richiedono conservazione in frigorifero e scadenza dopo 10–14 giorni dalla preparazione

Smaltire correttamente i medicinali scaduti. Non conservare a temperature estreme. Controllare le specifiche del foglietto illustrativo del produttore per condizioni particolari della sospensione.

Avvertenze e precauzioni

• Effettuare anamnesi per allergie alle sulfonamidi; controindicato in pazienti con reazioni allergiche note ai sulfamidici o al trimetoprim.
• Prima di iniziare il trattamento, valutare funzionalità renale, epatica, emocromo e potassio sierico nei pazienti a rischio o in terapie prolungate.
• Interrompere il farmaco e contattare immediatamente il medico se compare rash esteso, febbre, sintomi mucocutanei o segni di reazione sistemica.
• Avvisare se si assumono anticoagulanti orali, metotrexato, farmaci che aumentano il potassio o anticonvulsivanti.
• Mantenere buona idratazione per ridurre rischio di cristalluria; in caso di dolore o difficoltà nella minzione consultare il medico.

Monitoraggio

• Emocromo completo prima e durante terapie prolungate (settimanale o come indicato da protocollo).
• Funzione renale ed elettroliti (specialmente potassio) nei pazienti con insufficienza renale, anziani o in concomitanza con farmaci che aumentano il potassio.
• Test di funzionalità epatica in terapie prolungate o in presenza di sintomi epatici.
• INR più frequente se associato a warfarin o altri anticoagulanti orali.