Anafranil (Clomipramina)

Indicazioni terapeutiche

Anafranil (clomipramina cloridrato) è indicato per:

• Disturbo ossessivo‑compulsivo (DOC) negli adulti e nei pazienti pediatrici quando appropriato e sotto controllo specialistico.
• Depressione maggiore e stati depressivi resistenti, come seconda scelta rispetto agli SSRI o altri antidepressivi, in base alla valutazione clinica.
• Disturbi d’ansia selezionati (ad es. disturbo di panico) quando altri trattamenti non sono efficaci o non tollerati.

L’uso deve essere valutato sulla base del rapporto rischio/beneficio, con preferenza per trattamenti di prima linea per DOC (SSRI).

Meccanismo d’azione

• Clomipramina è un antidepressivo triciclico che inibisce principalmente il reuptake della serotonina (SERT) e, in misura minore, della noradrenalina (NET), aumentando la disponibilità sinaptica di questi neurotrasmettitori.
• Possiede attività antagonista su vari recettori (muscarinici, alfa‑adrenergici, istaminergici) che spiega molti effetti farmacologici e indesiderati.
• Il metabolita attivo principale è la desmetilclomipramina (norclomipramina), con attività farmacologica distinta e contributo agli effetti clinici.

Dosaggio e somministrazione

La posologia deve essere individualizzata in base a gravità, tolleranza e popolazione (anziani, pediatrici, insufficienza epatica/renale). Monitorare risposta clinica e effetti avversi.

Popolazione	Dose iniziale	Range di aggiustamento	Dose massima consigliata
Adulti (DOC)	25 mg alla sera o 25 mg due volte/die	Aumentare gradualmente ogni 3–7 giorni di 25–50 mg fino a risposta	250 mg/die (generalmente non superare senza valutazione specialistica)
Adulti (depressione/ansia)	25–50 mg/die	Titolare a 75–150 mg/die secondo risposta	200–250 mg/die
Bambini/adolescenti (DOC)*	Inizio 10–25 mg/die	Titolare lentamente; dose ponderale e sotto controllo specialistico	Dose massima basata su peso e monitoraggio; uso solo sotto supervisione
Anziani e insufficienza epatica	Metà dose iniziale o 10–25 mg/die	Titolare lentamente con attenzione agli effetti anticolinergici e cardiaci	Ridotta rispetto agli adulti: valutazione individuale

*Uso pediatrico: somministrare solo se indicato e con monitoraggio di efficacia, crescita e rischi di pensieri suicidari.

Modalità d’uso: preferibile somministrare alla sera per ridurre sedazione diurna; in caso di dosi frazionate, somministrare mattina e sera. Non interrompere bruscamente: ridurre gradualmente la dose per evitare sintomi da sospensione.

Inizio ed efficacia

Effetto clinico	Tempo di insorgenza	Tempo per effetto pieno
Effetto ansiolitico iniziale	1–2 settimane	2–4 settimane
Antidepressivo	2–4 settimane	4–8 settimane
Miglioramento DOC	2–6 settimane	8–12 settimane o più per risposta completa
Effetti collaterali (antagonismo recettoriale)	Immediati–giorni	Persistenti finché persiste la terapia

L’efficacia completa nel DOC può richiedere un periodo prolungato; valutare continuità terapeutica minima di 6–12 mesi in caso di risposta.

Farmacocinetica

• Assorbimento: buona dopo somministrazione orale; biodisponibilità variabile a causa del primo passaggio epatico.
• Tmax: generalmente 2–6 ore dopo dose orale.
• Distribuzione: elevata legame proteico plasmatico; attraversa la barriera emato‑encefalica e placenta.
• Metabolismo: esteso metabolismo epatico principalmente tramite CYP2D6 e altri isoenzimi; desmetilclomipramina è metabolita attivo.
• Emivita: clomipramina 19–37 ore; norclomipramina più lunga (variabile, fino a 30–80 ore), con accumulo in somministrazioni croniche.
• Eliminazione: escrezione renale dei metaboliti; clearance ridotta nelle insufficienze epatica/renale.

Interazioni farmacologiche

Controllare sempre interazioni prima di iniziare o sospendere farmaci concomitanti. Le combinazioni possono aumentare rischio di aritmie, sindrome serotoninergica, sedazione e tossicità anticolinergica.

Classe/Principio attivo	Effetto dell’interazione	Raccomandazione clinica
Inibitori MAO (es. moclobemide)	Rischio di sindrome serotoninergica grave e ipertensione	Controindicati: intervallo libero di almeno 14 giorni dopo MAOI prima di iniziare clomipramina
SSRI (fluoxetine, paroxetine)	Inibizione CYP2D6 → aumento livelli clomipramina; rischio di tossicità e serotonina	Usare con cautela, monitorare sintomi; ridurre dose se necessario; particolare cautela con fluoxetine (emivita lunga)
Antiaritmici (classe IA, III), macrolidi	Rischio prolungamento QT e aritmie	Evitarne l’uso concomitante o monitoraggio ECG stretto
Antipsicotici e altri depressori del SNC	Incremento sedazione; potenziale potenziamento effetti anticonvulsivanti	Ridurre dosi se necessario; evitare combinazioni che abbassano soglia convulsivante
Tramadol, meperidina	Aumentato rischio di sindrome serotoninergica e crisi convulsive	Evitarne l’uso concomitante quando possibile
Carbamazepina, fenitoina	Induttori enzimatici → riduzione efficacia di clomipramina	Possibile necessità di aumentare dose; monitorare risposta
Beta‑bloccanti, warfarin	Alterazione livelli plasmatici; potenziale interazione farmacodinamica	Monitorare effetti clinici e livelli di INR se il paziente è in terapia anticoagulante
Erbe (iperico/St John’s wort)	Rischio di sindrome serotoninergica o ridotta efficacia per induzione enzimatica	Non raccomandata la co‑somministrazione

Segnalare sempre al medico tutti i farmaci attuali, inclusi OTC, erbe e integratori. In caso di associazioni necessarie, valutare monitoraggio farmacologico e ECG.

Effetti indesiderati

Gli effetti sono elencati per frequenza approssimativa. Monitorare regolarmente e valutare la necessità di intervento o sospensione.

• Molto comuni (≥1/10): secchezza delle fauci, sonnolenza, stipsi, aumento della sudorazione, aumento di peso, capogiri.
• Comuni (≥1/100 e <1/10): visione offuscata, ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica, taquicardia, tremore, nausea, vomito, cefalea, disfunzioni sessuali (anorgasmia, eiaculazione ritardata), agitazione.
• Non comuni/rare: aritmie cardiache, prolungamento intervallo QT, crisi convulsive, epatotossicità, iponatriemia da SIADH, reazioni allergiche, neutropenia/agranulocitosi isolata, glaucoma acuto esacerbato per effetto antimuscarinico.
• Gravi: rischio aumentato di pensieri e comportamenti suicidari in pazienti giovani (<25 anni); sindrome serotoninergica (in combinazione con altri serotonergici), rabdomiolisi rara.

Interrompere o adattare il trattamento in caso di reazioni avverse gravi; per sintomi cardiaci o neurologici acuti richiedere assistenza medica immediata.

Popolazioni speciali

• Anziani: aumentato rischio di ipotensione ortostatica, confusione, sedazione, cadute; iniziare con dosi basse e titolare lentamente; considerare ECG basale.
• Insufficienza epatica e renale: ridurre dose e titolare con cautela a causa di ridotta clearance e rischio di accumulo.
• Gravidanza: usare solo se beneficio clinico supera i rischi; associazione con complicanze neonatali (sintomi di astinenza, ipotonia, difficoltà respiratorie) in caso di esposizione in utero; valutare alternative e consulenza ostetrica.
• Allattamento: clomipramina e metaboliti passano nel latte; valutare rischio-beneficio e monitorare il neonato per effetti sedativi o anticolinergici.
• Pediatria: indicato per DOC in età pediatrica in contesti specialistici; monitorare per ideazione suicidaria, crescita e sviluppo.
• Guidare/uso di macchinari: evitare finché non noto l’effetto sulla vigilanza; sedazione e capogiri possono compromettere capacità di guida.

Avvertenze e monitoraggio

• Valutare rischio suicidario prima e durante le prime fasi del trattamento, in particolare in pazienti giovani.
• Prima di iniziare: anamnesi cardiaca, farmaci concomitanti che prolungano QT, ECG in presenza di fattori di rischio (età avanzata, cardiopatia, elettroliti alterati, dose elevate).
• Monitorare pressione arteriosa, FC, peso, funzione epatica e renale se clinicamente indicato; controllare elettroliti in pazienti a rischio di iponatriemia.
• Evitare uso concomitante con MAOI; osservare washout appropriati nelle interruzioni/rotazioni farmacologiche.
• In caso di sospetta sindrome serotoninergica (agitazione, confusione, rigidità, ipertermia, iperreflessia), sospendere clomipramina e richiedere assistenza urgente.

Sovradosaggio

• Il sovradosaggio di triciclici può essere fatale. Sintomi tipici: alterazioni del livello di coscienza, convulsioni, aritmie cardiache, ipotensione, antagonismo colinergico grave.
• Trattamento: supporto vitale immediato, monitoraggio ECG continuo, gestione delle aritmie, benzodiazepine per convulsioni, alcalinizzazione ematica con bicarbonato di sodio per aritmie e alterazioni ECG tipiche da TCA. Contattare centro antiveleni e pronto soccorso.

Conservazione e preparati

Forma farmaceutica	Concentrazioni comuni	Conservazione
Compresse orali	10 mg, 25 mg, 50 mg (varianti commerciali nazionali)	Conservare a temperatura ambiente (<25 °C), al riparo da umidità e luce, nella confezione originale; tenere fuori dalla portata dei bambini.
Confezioni	Blister o flaconi secondo registrazione locale	Non utilizzare dopo la data di scadenza riportata sulla confezione. Smaltire secondo normativa locale per medicinali.

Caratteristiche chiave

Parametro	Dati rilevanti
Principio attivo	Clomipramina cloridrato
Classe farmacologica	Antidepressivo triciclico (TCA)
Indicazione principale	Disturbo ossessivo‑compulsivo
Via di somministrazione	Orale
Monitoraggi consigliati	Valutazione clinica, ECG in pazienti a rischio, funzione epatica/renale e controllo di segni di tossicità