Propranololo

Indicazioni terapeutiche

Propranololo è un antagonista β-adrenergico non selettivo indicato per il trattamento delle seguenti condizioni quando clinicamente appropriato:

• Ipertensione arteriosa (mono- o terapia di complemento).
• Angina pectoris cronica stabile.
• Tachiaritmie sopraventricolari e controllo della frequenza ventricolare nelle fibrillazioni atriali/Flutter (se appropriato).
• Prevenzione secondaria dell’infarto miocardico e riduzione della mortalità post-infarto.
• Profilassi dell’emicrania.
• Tremore essenziale (incl. tremore da prestazione).
• Fobia sociale (ansia da prestazione) — uso situazionale a breve termine.
• Fialmento: terapia preoperatoria in feocromocitoma (come parte del controllo adrenergico).
• Emangioma infantile (uso pediatrico specifico, vedi sezione Popolazioni speciali).

Meccanismo d’azione

Propranololo è un antagonista competitivo non selettivo dei recettori β-adrenergici (β1 e β2). Bloccando i recettori β1 cardiaci riduce la frequenza cardiaca, la contrattilità e la richiesta di ossigeno miocardico; la blocco dei β2 vascolari e bronchiali può provocare vasocostrizione periferica e broncocostrizione. Ha elevata lipofilia, attraversa la barriera ematoencefalica e può inibire gli effetti adrenergici centrali. Riduce inoltre la secrezione renina tramite effetto β1 renale.

Posologia e somministrazione

La posologia deve essere individualizzata in funzione dell’indicazione, della risposta clinica, della frequenza cardiaca e della tollerabilità. Raccomandazioni generali:

• Iniziare con dosi basse e titolare lentamente.
• Assumere con o dopo i pasti per ridurre disturbi gastrointestinali e migliorare l’assorbimento.
• Non interrompere bruscamente la terapia; diminuire gradualmente nell’arco di almeno 1–2 settimane per evitare fenomeni di rimbalzo (peggiore angina, aritmie, aumento della pressione).
• Monitorare pressione arteriosa, frequenza cardiaca ed ECG nei pazienti con malattia cardiaca o quando usato per via endovenosa.

Indicazione	Dosaggio tipico (orale)	Frequenza	Nota
Ipertensione	40–160 mg/die	2–3 volte/die	In taluni pazienti fino a 320 mg/die
Angina pectoris	80–240 mg/die	2–3 volte/die	Usare dose efficace minima
Profilassi emicrania	80–160 mg/die	2 volte/die o ER 80–160 mg die	Effetto profilo dopo 2–6 settimane
Tremore essenziale	40–120 mg/die	2 volte/die	Dosare in base a efficacia e tollerabilità
Ansia prestazionale	10–40 mg	1 dose 1 h prima dell’evento	Uso occasionale; evitare abuso
Emangioma infantile	1–3 mg/kg/die	diviso 2–3 dosi	Monitoraggio cardiopolmonare e glicemia; ospedalizzazione iniziale spesso raccomandata
Terapia IV (acuta)	0,5–1 mg per bolo	ripetere ogni 2–5 min fino a max 5 mg	Usare in ambiente monitorizzato

Inizio e durata

Differenze tra formulazioni e vie:

Via/Formulazione	Inizio effetto	Tempo al picco	Durata effetto
Orale (compresse IR)	15–60 minuti	1–4 ore	6–12 ore
Orale (ER/LA)	1–3 ore	6–12 ore	24 ore (somministrazione una volta/die)
Endovenosa (bolo)	entro minuti	immediato	2–4 ore (dose-dipendente)

Emivita plasmatica: approssimativamente 3–6 ore per formulazione IR; può essere prolungata in insufficienza epatica o in metabolizzatori lenti (CYP2D6).

Farmacocinetica

Parametro	Valore tipico
Assorbimento orale	Completo ma soggetto a primo passaggio epatico; biodisponibilità 15–35%
Legame proteico	~80–95%
Volume di distribuzione	elevato (circa 3–5 L/kg)
Biotrasformazione	Estensiva in fegato; metabolizzazione via più isoenzimi CYP (tra cui CYP2D6, CYP1A2, CYP2C19)
Eliminazione	Metaboliti renali; minima escrezione di farmaco indifferenziato
Emivita	3–6 ore (IR); prolungata in insufficienza epatica o con inibitori CYP

Interazioni farmacologiche

Interazioni clinicamente significative che richiedono aggiustamento o cautela:

Farmaco/Classe	Effetto dell’interazione	Raccomandazione
Calcio-antagonisti non-dihidropiridinici (verapamil, diltiazem)	Aumento rischio bradicardia, blocco atrioventricolare, insufficienza cardiaca	Evitarne l’uso concomitante o monitoraggio ECG e funzione emodinamica
Glicosidi digitalici (digossina)	Bradicardia additiva	Monitorare frequenza cardiaca e livelli di digossina; aggiustare dose se necessario
Insulina e ipoglicemizzanti orali	Può mascherare i sintomi adrenergici dell’ipoglicemia (tremore, tachicardia)	Controllo glicemico ravvicinato; informare pazienti diabetici
Inibitori CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina)	Aumento concentrazioni plasmatiche di propranololo	Considerare riduzione dose e monitoraggio effetti avversi
Induttori CYP (rifampicina, fenitoina)	Diminuzione efficacia per ridotta esposizione	Valutare incremento posologico o monitorare efficacia clinica
AINE	Riduzione dell’effetto antipertensivo	Valutare controllo pressorio; evitare uso cronico non necessario
Simpaticomimetici/vasopressori (epinefrina, norepinefrina)	Risposte cardiovascolari imprevedibili; possibile ipertensione o aritmie	Usare con cautela; informare anestesista/operatore
Amiodarone, chinidina	Effetto bradicardizzante additivo; variabilità farmacocinetica	Monitorare ECG, frequenza cardiaca; ridurre dose se necessario

Segnalare sempre al medico o al farmacista tutti i farmaci e integratori assunti, incluse erbe come l’iperico (St. John’s wort) che possono alterare i livelli plasmatici.

Effetti indesiderati

Eventi avversi comuni, frequenti e rari associati all’uso di propranololo:

• Cardiovascolari: bradicardia, ipotensione, peggioramento di scompenso cardiaco, blocco atrioventricolare.
• Respiratorio: broncospasmo, peggioramento di asma o BPCO (rischio maggiore nei non selettivi).
• Centrale: affaticamento, sonnolenza, vertigini, insonnia, sogni vividi, depressione.
• Gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, crampi addominali.
• Metabolico/endocrino: ipoglicemia mascherata nei diabetici, alterazioni del metabolismo lipidico.
• Sistema periferico: freddo agli arti, peggioramento della claudicatio, fenomeni di Raynaud.
• Epatobiliari: rare epatiti e alterazioni delle transaminasi.
• Reazioni allergiche: rash, prurito; reazioni gravi rare.

Segnalare immediatamente sintomi di grave reazioni avverse: dispnea/broncoostruzione, svenimento, dolore toracico acuto, peggioramento marcato dello scompenso cardiaco, segni di reazione allergica.

Popolazioni speciali

• Anziani: iniziare a dosi inferiori e titolare lentamente; aumentato rischio di bradicardia, ipotensione e cadute.
• Insufficienza epatica: eliminazione ridotta; ridurre dose e monitorare; controindicato in grave insufficienza epatica non compensata senza stretta sorveglianza.
• Insufficienza renale: metaboliti renali; generalmente non è richiesta riduzione in insufficienza renale lieve-moderata, ma monitorare in insufficienza severa.
• Gravidanza: attraversa la placenta; uso solo se strettamente necessario. Associare a rischio di ritardo crescita fetale, bradicardia e ipoglicemia neonatale; monitorare il neonato.
• Allattamento: escreto nel latte materno in piccole quantità; monitorare neonato per bradicardia e ipoglicemia; valutare rischio/beneficio.
• Pediatria: dosaggio specifico per età e peso; per emangioma infantile 1–3 mg/kg/die con monitoraggio cardiopolmonare e glicemia; ospedalizzazione iniziale raccomandata in neonati molto piccoli.
• Asma/COPD: uso sconsigliato o da considerare con estrema cautela; preferire β1-selettivi nei pazienti con malattia ostruttiva respiratoria.
• Diabetici: può mascherare sintomi adrenergici di ipoglicemia; necessaria maggiore vigilanza glicemica.

Controindicazioni principali

• Asma bronchiale attiva o broncospasmo significativo.
• Bradicardia marcata (<50 bpm), blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado senza pacemaker.
• Scompenso cardiaco non controllato o acuto senza terapia specifica.
• Sindrome del nodo del seno sintomatica.
• Ipersensibilità nota al principio attivo o ad uno degli eccipienti.

Avvertenze e monitoraggio

• Non sospendere improvvisamente: ridurre gradualmente per ridurre rischio di effetto di rimbalzo ischemico o aritmico.
• Monitorare pressione arteriosa, frequenza cardiaca e, se appropriato, ECG e funzionalità epatica all’inizio e durante titolazione.
• Monitorare glicemia nei pazienti diabetici e rapporti di ipoglicemia nei neonati/allattati.
• Usare cautela in pazienti con malattia vascolare periferica; il controllo dei sintomi deve essere bilanciato con il rischio di peggioramento della perfusione periferica.
• Prima di anestesia e procedura chirurgica informare l’anestesista dell’assunzione di propranololo.

Forme farmaceutiche

• Compresse a rilascio immediato: 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg (variabili a seconda del produttore).
• Compresse a rilascio prolungato/ER: 60 mg, 80 mg, 120 mg, 160 mg.
• Sospensione orale per pediatria (formulazioni disponibili in alcune nazioni).
• Soluzione per iniezione endovenosa (1 mg/ml o concentrazioni variabili per uso ospedaliero).

Conservazione e smaltimento

• Conservare a temperatura ambiente controllata (di norma 15–30 °C salvo diversa indicazione del produttore).
• Proteggere dalla luce e dall’umidità; non conservare in bagno.
• Mantenere fuori dalla portata dei bambini.
• Non utilizzare oltre la data di scadenza riportata sulla confezione.
• Smaltire i farmaci residui secondo le normative locali per rifiuti farmaceutici; non gettare medicinali nei rifiuti domestici o nel water.

Note di somministrazione

1. Assumere alla stessa ora ogni giorno per mantenere livelli plasmatici stabili; ER somministrare preferibilmente al mattino.
2. Per il controllo della frequenza cardiaca, regolare la dose per mantenere frequenza a riposo target (es. 50–60 bpm, secondo indicazione clinica).
3. Per uso occasionale (ansia da prestazione) assumere 1 ora prima dell’evento; iniziare con dose minima efficace (10 mg) e non usare in modo ricorrente senza supervisione.
4. In caso di vomito o impossibilità di assumere per via orale in pazienti alti rischio, considerare via endovenosa in ambiente ospedaliero.
5. Confronto IR vs ER: formulazioni ER consentono somministrazione una volta/die e migliore aderenza; IR permette titolazione più rapida e controllo immediato degli effetti avversi.

Caratteristiche chiave

Caratteristica	Valore/Descrizione
Classe farmacologica	Beta-bloccante non selettivo
Modalità d’azione	Antagonista β1 e β2 competitivo
Biodisponibilità	15–35% (ampia variabilità individuale)
Emivita	3–6 ore (IR); prolungata in insufficienza epatica
Eliminazione	Metabolismo epatico, escrezione renale di metaboliti
Interazioni critiche	Calcio-antagonisti non-dihidropiridinici, digossina, inibitori CYP2D6, insulina