Bactrim (sulfametossazolo + trimetoprim)

Indicazioni

Bactrim è indicato per il trattamento e la profilassi delle infezioni causate da microrganismi sensibili alla combinazione sulfametossazolo/trimetoprim (co-trimossazolo). Indicazioni cliniche comunemente riconosciute:

Infezioni del tratto urinario non complicate e complicate (cistite, pielonefrite).
Infezioni respiratorie e delle vie aeree inferiori (bronchite batterica acuta, alcune polmoniti comunitarie, Pneumocystis jirovecii: profilassi e terapia).
Infezioni cutanee e dei tessuti molli dovute a ceppi sensibili (inclusi alcuni casi di SSTI da MRSA sensibile).
Otite media acuta in specifici contesti pediatrici quando appropriato.
Gastroenteriti batteriche selezionate (es. Salmonella, Shigella, in contesti di sensibilità nota).
Profilassi di Pneumocystis jirovecii in pazienti immunocompromessi.

Meccanismo d’azione

La combinazione sulfametossazolo (SMX) + trimetoprim (TMP) agisce in modo sinergico inibendo fasi successive della sintesi dell’acido folico nei batteri:

Sulfametossazolo: analoghi del p-aminobenzoico (PABA) che inibiscono la diidropteroato sintasi, impedendo la sintesi di diidrofolato.
Trimetoprim: inibisce la diidrofolato reduttasi batterica, impedendo la conversione di diidrofolato in tetraidrofolato.

La doppia inibizione riduce la possibilità di sviluppo di resistenza e aumenta l’effetto battericida rispetto ai singoli componenti. L’effetto è principalmente battericida per ceppi sensibili nella maggior parte delle infezioni sistemiche.

Posologia e somministrazione

Le formulazioni più comuni: compresse single-strength (SS) 400 mg SMX / 80 mg TMP e double-strength (DS) 800 mg SMX / 160 mg TMP; sospensione orale 200 mg SMX / 40 mg TMP per 5 mL.

Indicazione	Regime comune (adulto)	Durata tipica
Cistite non complicata	1 compressa DS (800/160) per via orale ogni 12 ore	3 giorni (varia in base a clinica e sensibilità)
Infezioni urinarie complicate / pielonefrite	1 compressa DS ogni 12 ore	7–14 giorni (secondo gravità e risposta)
Infezioni respiratorie sistemiche	1 compressa DS ogni 12 ore	7–14 giorni, valutare risposta clinica
Profilassi PCP (immunocompromessi)	1 compressa SS (400/80) o DS (800/160) per via orale una volta al giorno (regimi alternativi: DS 3 volte/settimana)	Secondo protocollo clinico
Terapia PCP (grave)	TMP 15–20 mg/kg/die (suddiviso ogni 6–8 ore) corrispondente a dosi molto superiori al regime standard; conversione in compresse secondo peso corporeo	21 giorni (regime standard per PCP)

Dosaggio pediatrico (orientativo): TMP 8–12 mg/kg/die diviso in 2 dosi per infezioni comuni; per PCP terapia 15–20 mg/kg/die di TMP suddiviso ogni 6–8 ore. Calcolare sempre in base al contenuto di TMP e SMX della formulazione e alla massa corporea.

Note di somministrazione:

Assumere con un bicchiere d’acqua e mantenere adeguata idratazione per prevenire cristalluria.
Può essere assunto con o senza cibo; se provoca nausea, assumere con cibo.
Mantenere intervalli regolari (es. ogni 12 ore) per ottimizzare livelli plasmatici.
Completare l’intero ciclo prescritto anche se i sintomi migliorano.

Aggiustamenti renali: in caso di insufficienza renale ridurre la dose o prolungare l’intervallo. Per valori di creatinina clearance (CrCl):

CrCl >30 mL/min: dose standard.
CrCl 15–30 mL/min: ridurre dose o somministrare a intervalli più lunghi (es. ogni 24 ore) e monitorare funzioni renali ed elettroliti.
CrCl <15 mL/min o in emodialisi: uso con cautela e aggiustamento specialistico; evitare se possibile.

Inizio ed efficacia

Tipo di infezione	Inizio risposta clinica	Durata effetto terapeutico
Cistite non complicata	miglioramento dei sintomi entro 24–72 ore	terapia completa tipicamente 3–7 giorni; effetto persiste fino a guarigione microbiologica
Infezioni sistemiche/respiratorie	alcuni giorni (48–72 ore) per miglioramento clinico	durata 7–14 giorni a seconda della gravità
Pneumocystis jirovecii (terapia)	miglioramento graduale: 3–7 giorni, uso prolungato necessario	terapia tipica 21 giorni; risposta lenta ma sostenuta
Profilassi (PCP)	azione preventiva continua durante somministrazione	durante esposizione o immunosoppressione secondo linee guida

La velocità di risposta dipende da gravità, sede, carico batterico e sensibilità microbica. Se non si osserva miglioramento entro 48–72 ore in infezioni sistemiche, rivalutare terapia ed esami microbiologici.

Farmacocinetica

Parametro	Valore/descrizione
Assorbimento	Per via orale buona biodisponibilità: TMP ~85–100%, SMX ~70–100%; Tmax 1–4 ore
Distribuzione	Buona penetrazione nei tessuti; TMP attraversa più facilmente la barriera ematoencefalica in presenza di meningite; volume di distribuzione moderato
Legame proteico	SMX ~70% legato a proteine plasmatiche; TMP ~44% legato
Metabolismo	SMX: acetilazione ed altri processi epatici; TMP: metabolizzato parzialmente epaticamente
Eliminazione	principalmente renale per entrambi; frazione immodificata nelle urine; escrezione anche per via biliare in minima parte
Emivita	TMP ~8–10 ore; SMX ~8–11 ore (varia con funzione renale)
Escrezione in latte/plcenta	Attraversa placenta e escreta nel latte materno; controllo in gravidanza/lactazione necessario

Interazioni

Interazioni clinicamente rilevanti con meccanismi e raccomandazioni:

Principale	Meccanismo	Gestione clinica
Warfarin (antagonisti vitamina K)	Aumentata anticoagulazione tramite riduzione metabolismo degli anticoagulanti e alterazione flora intestinale	Monitorare INR frequentemente; considerare aggiustamento dose warfarin
Metotrexato	Aumento della tossicità ematologica per ridotta eliminazione e effetto sinergico sul metabolismo folico	Evitarne l’uso concomitante quando possibile; monitorare conteggio ematico e funzione renale
Fármacos antidiabetici orali (sulfoniluree)	Potenziale aumento effetto ipoglicemizzante	Monitorare glicemia; considerare aggiustamento dose
ACE-inibitori / ARB / spironolattone	Rischio aumentato di iperpotassiemia dovuto a effetto di trimetoprim sul tubulo distale	Monitorare potassio sierico; evitare combinazioni se possibile o monitor intensivo
Digossina	Possibile aumento livelli plasmatici per alterazione della flora o competizione renale	Monitorare livelli di digossina e segni di tossicità
Anticonvulsivanti (fenitoina)	Alterazione dei livelli plasmatici; rischio tossicità	Monitorare livelli plasmatici e aggiustare dose se necessario
Altri farmaci potenzialmente ematotossici	Effetto sinergico su midollo (es.: zidovudina)	Evitarne l’uso concomitante o monitorare emocromo

Ulteriori note: TMP può causare aumento della creatinina sierica per ridotta secrezione tubulare senza reale diminuzione della filtrazione glomerulare; considerare quando si interpreta funzione renale.

Effetti avversi

Effetti indesiderati comuni e gravi associati a Bactrim:

Reazioni gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, perdita di appetito.
Reazioni cutanee: rash, fotosensibilità; reazioni gravi rare ma potenzialmente fatali quali sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN).
Epatotossicità: elevazione delle transaminasi, epatite in rari casi.
Disturbi ematologici: anemia megaloblastica (soprattutto in carenza di folati), agranulocitosi, neutropenia, trombocitopenia, aplasia midollare.
Disturbi renali: nefrite tubulo-interstiziale, cristalluria (prevenire con idratazione); aumento della creatinina sierica dovuto a ridotta secrezione tubulare del creatinina.
Squilibri elettrolitici: iperpotassiemia (specialmente in associazione con ACE-inibitori/ARB/spironolattone), iponatriemia.
Reazioni allergiche sistemiche: febbre, angioedema, anafilassi (rare).
Reazioni neurologiche: cefalea, atassia, confusione, convulsioni (raro; più probabile in insufficienza renale o sovradosaggio).

Se compare rash, febbre, linfadenopatia, dolori articolari, ittero o sintomi mucocutanei, sospendere immediatamente e consultare un medico per valutare possibili reazioni gravi.

Popolazioni speciali

Gravidanza: la somministrazione in gravidanza, in particolare nel primo trimestre (effetto teratogeno potenziale per trimetoprim) e nel periodo perinatale (rischio di kernittero/neonatal jaundice per componenti sulfamidici), richiede valutazione rischio/beneficio; generalmente evitare se possibile.
Allattamento: SMX/TMP passa nel latte materno; uso non raccomandato in neonati pretermine o con iperbilirubinemia; valutare alternativa o interrompere l’allattamento se necessario.
Bambini neonati e <2 mesi: controindicato per rischio di kernittero e reazioni emolitiche.
Anziani: aumentato rischio di tossicità (emorragie con warfarin, iperpotassiemia, alterazioni renali); monitorare funzione renale, elettroliti, e emocromo.
Insufficienza renale: ridurre dose o aumentare intervallo; evitare in insufficienza renale grave senza consulenza specialistica.
Deficit di G6PD: rischio di emolisi; evitare o utilizzare con cautela e monitorare emoglobina.
Immunocompromessi: maggiore rischio di effetti avversi ematologici; monitorare frequentemente emocromo e funzioni epatiche/renali.

Conservazione e formulazioni

Formulazione	Concentrazione/composizione	Conservazione
Compresse SS	400 mg sulfametossazolo / 80 mg trimetoprim per compressa	Conservare a temperatura ambiente (15–25 °C), al riparo dall’umidità e dalla luce
Compresse DS	800 mg sulfametossazolo / 160 mg trimetoprim per compressa	Conservare a temperatura ambiente (15–25 °C), al riparo dall’umidità e dalla luce
Sospensione orale	200 mg sulfametossazolo / 40 mg trimetoprim per 5 mL (es. formulazione comune)	Seguire indicazioni del produttore; alcune sospensioni richiedono conservazione in frigorifero e scadenza dopo 10–14 giorni dalla preparazione

Smaltire correttamente i medicinali scaduti. Non conservare a temperature estreme. Controllare le specifiche del foglietto illustrativo del produttore per condizioni particolari della sospensione.

Avvertenze e precauzioni

Effettuare anamnesi per allergie alle sulfonamidi; controindicato in pazienti con reazioni allergiche note ai sulfamidici o al trimetoprim.
Prima di iniziare il trattamento, valutare funzionalità renale, epatica, emocromo e potassio sierico nei pazienti a rischio o in terapie prolungate.
Interrompere il farmaco e contattare immediatamente il medico se compare rash esteso, febbre, sintomi mucocutanei o segni di reazione sistemica.
Avvisare se si assumono anticoagulanti orali, metotrexato, farmaci che aumentano il potassio o anticonvulsivanti.
Mantenere buona idratazione per ridurre rischio di cristalluria; in caso di dolore o difficoltà nella minzione consultare il medico.

Monitoraggio

Emocromo completo prima e durante terapie prolungate (settimanale o come indicato da protocollo).
Funzione renale ed elettroliti (specialmente potassio) nei pazienti con insufficienza renale, anziani o in concomitanza con farmaci che aumentano il potassio.
Test di funzionalità epatica in terapie prolungate o in presenza di sintomi epatici.
INR più frequente se associato a warfarin o altri anticoagulanti orali.