Cymbalta (duloxetina)

Indicazioni terapeutiche

Cymbalta (duloxetina) è indicato per il trattamento degli adulti nei seguenti stati clinici, quando appropriato e sotto supervisione medica:

• Disturbo depressivo maggiore (MDD)
• Disturbo d’ansia generalizzato (GAD)
• Neuropatia periferica dolorosa diabetica (DPNP)
• Fibromialgia
• Dolore muscoloscheletrico cronico (es. lombalgia cronica)

L’uso deve essere valutato in funzione della diagnosi, della severità, del profilo rischio/beneficio e della storia farmacologica del paziente.

Meccanismo d’azione

Duloxetina è un inibitore selettivo della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI). Inibisce i trasportatori della serotonina (SERT) e della noradrenalina (NET), aumentando le concentrazioni sinaptiche di questi neuromediatori. L’effetto analgesico è mediato dall’attivazione delle vie discendenti inibitorie del dolore a livello del midollo spinale. Duloxetina ha scarso effetto diretto sui recettori monoaminergici e modesta influenza sulla ricaptazione dopaminergica.

Dosaggio e somministrazione

La posologia deve essere individualizzata in base all’indicazione, alla risposta clinica e alla tollerabilità. Prima di modificare la dose, valutare benefici e reazioni avverse.

• Assumere per via orale, una volta al giorno, preferibilmente alla stessa ora.
• Si consiglia di assumere con il cibo per ridurre i disturbi gastrointestinali.
• Non masticare né frantumare le capsule; se il paziente non riesce a deglutire, il contenuto della capsula può essere miscelato immediatamente con una piccola quantità di purea di mela (applesauce) e ingerito senza masticare.
• Per ridurre i sintomi gastrointestinali all’inizio della terapia si può iniziare con 30 mg una volta al giorno per una settimana, quindi aumentare a 60 mg giornalieri secondo tolleranza e indicazione.
• Non interrompere bruscamente: ridurre gradualmente la dose per limitare i sintomi da sospensione (vedere sezione Avvertenze).

Indicazione	Dosaggio raccomandato	Avvio / Titolazione	Dose massima
Disturbo depressivo maggiore (MDD)	60 mg una volta al giorno	30 mg x 1 settimana → 60 mg	120 mg/die (valutare rischi/benefici, aumento non sempre efficace)
Disturbo d’ansia generalizzato (GAD)	60 mg una volta al giorno	30 mg x 1 settimana → 60 mg	60–120 mg/die a giudizio clinico
Neuropatia periferica dolorosa diabetica (DPNP)	60 mg una volta al giorno	30 mg x 1 settimana → 60 mg	60 mg/die consigliati; 120 mg solo se necessario
Fibromialgia	60 mg una volta al giorno	30 mg x 1 settimana → 60 mg	60–120 mg/die a discrezione clinica

Inizio e durata d’azione

I tempi di risposta variano per indicazione e paziente. Monitorare risposta clinica e effetti avversi nel corso della terapia.

Parametro	Tempo tipico	Note cliniche
Assorbimento Tmax	Circa 6 ore	Assorbimento rallentato se assunto con cibo
Effetto antidepressivo (inizio)	2–4 settimane	Risposta più completa solitamente entro 6–8 settimane
Effetto analgesico (neuropatia)	1–2 settimane	Alcuni pazienti riferiscono miglioramento precoce; valutare a 4–6 settimane
Emivita	Circa 12 ore	Dosing una volta al giorno mantiene livelli terapeutici
Stato stazionario	~3 giorni	Con dosaggio costante

Farmacocinetica

• Assorbimento: biodisponibilità orale approssimativa 30–60% a causa dell’effetto di primo passaggio; Tmax ~6 ore.
• Distribuzione: elevata legame proteico plasmatico (~90–95%).
• Metabolismo: esteso metabolismo epatico tramite CYP1A2 e CYP2D6 in metaboliti inattivi; rischio di interazioni con inibitori/induttori di questi isoenzimi.
• Eliminazione: escrezione prevalentemente urinaria dei metaboliti (~70% nelle urine, ~20% nelle feci); <1% della dose viene escreto immodificato.
• Emivita: circa 12 ore; somministrazione una volta al giorno è sufficiente per mantenere concentrazioni plasmatiche terapeutiche.

Interazioni

Interazioni farmacologiche significative possono alterare efficacia e sicurezza. Prima di iniziare terapie concomitanti verificare potenziali interazioni.

Farmaco / Categoria	Meccanismo	Raccomandazione clinica
Inibitori della MAO (es. linezolid, moclobemide)	Rischio di sindrome serotoninergica severa	Controindicato. Interrompere MAO in anticipo secondo emivita prima di iniziare duloxetina; evitare uso concomitante.
SSRI/SNRI, tramadolo, triptani	Aumentato rischio di sindrome serotoninergica	Usare con cautela; monitorare segni di iperattivazione serotoninergica
Fluvoxamina (CYP1A2 forte inibitore)	Aumenta esposizione a duloxetina	Controindicato o evitare. Considerare alternativa o aggiustamento dose
Ciprofloxacina (inibitore CYP1A2 moderato)	Aumenta livelli di duloxetina	Usare con cautela; monitorare tossicità
Farmaci metabolizzati da CYP2D6 (es. tamoxifene, metoprolol)	Duloxetina è inibitore moderato di CYP2D6	Monitorare efficacia/effetti avversi, valutare aggiustamenti posologici
Anticoagulanti/antipiastrinici/NSAID	Aumentato rischio emorragico (effetto sulle piastrine)	Monitorare segni di sanguinamento; considerare monitoraggio INR se su warfarin
Oppioidi pro-farmaci (es. codeina)	Inibizione CYP2D6 può ridurre attivazione analgesica	Valutare analgesia alternativa; monitorare risposta
Alcol	Aumenta rischio di epatotossicità e sedazione	Sconsigliato consumo eccessivo di alcol durante la terapia

Effetti indesiderati

Le reazioni avverse sono classificate secondo frequenza: comuni, non comuni, rare. Monitorare e riferire reazioni avverse gravi al medico.

• Comuni: nausea, secchezza delle fauci, sonnolenza, vertigini, stitichezza, perdita di appetito, astenia, sudorazione aumentata, disturbi visivi.
• Non comuni: ipertensione, tachicardia, palpitazioni, aumento della pressione arteriosa, disfunzione sessuale (riduzione della libido, anorgasmia, eiaculazione ritardata), iponatriemia (sindrome da inappropriata secrezione di ADH).
• Rare/serio ma meno frequente: epatotossicità grave (casistica segnalata, raramente), reazioni allergiche gravi, mania/ipsomania, ideazione/suicidio in pazienti giovani, sindrome serotoninergica, emorragie (gastrointestinali, intracraniche).

In caso di comparsa di sintomi suggestivi di epatotossicità (dolore addominale superiore destro, ittero, nausea persistente, urine scure) interrompere il farmaco e valutare esami epatici.

Avvertenze e sospensione

• Rischio di ideazione suicidaria e comportamento suicidario: monitorare pazienti, soprattutto in età <25 anni, all'inizio del trattamento e dopo aggiustamenti di dose.
• Sindrome da sospensione: sintomi quali vertigini, parestesie, agitazione, ansia, disturbi del sonno, irritabilità possono insorgere dopo interruzione rapida. Ridurre la dose gradualmente (es. per settimane) quando possibile.
• Evitare in pazienti con grave insufficienza epatica o storia di malattia epatica cronica; controindicato.
• Uso concomitante con inibitori potenti di CYP1A2 (es. fluvoxamina) è controindicato o fortemente sconsigliato.
• Informare il paziente sui segni della sindrome serotoninergica (ipertensione, ipertermia, rigidità muscolare, confusione) e della necessità di interrompere il trattamento e consultare immediatamente se presenti.

Popolazioni speciali

• Anziani: non è richiesta una riduzione automatica della dose ma i pazienti anziani possono essere più sensibili agli effetti avversi (es. ipotensione ortostatica, confusione). Iniziare con cautela.
• Insufficienza epatica: controindicato in pazienti con grave compromissione epatica o storia di malattia epatica cronica; evitare l’uso.
• Insufficienza renale: per insufficienza renale severa (clearance creatinina <30 mL/min) l'uso non è raccomandato per il maggior rischio di accumulo; in insufficienza lieve-moderata usare con cautela.
• Gravidanza: dati limitati. Usare solo se il beneficio giustifica il potenziale rischio fetale. Il trattamento in gravidanza tardiva può essere associato a sintomi nel neonato (respiratori, neurologici); monitoraggio neonatale consigliato.
• Allattamento: duloxetina passa nel latte materno; sconsigliare l’allattamento o valutare rischio/beneficio se il trattamento è indispensabile.
• Pediatria: sicurezza ed efficacia non stabilite in popolazione pediatrica per la maggior parte delle indicazioni; rischio aumentato di ideazione suicidaria nei giovani.

Forme farmaceutiche e conservazione

Caratteristica	Dettaglio
Principio attivo	Duloxetina cloridrato
Classe farmacologica	Inibitore selettivo della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI)
Formulazioni disponibili	Capsule a rilascio ritardato 20 mg, 30 mg, 60 mg
Conservazione	Conservare a temperatura ambiente, generalmente 15–30 °C; proteggere dall’umidità e dalla luce; mantenere fuori dalla portata dei bambini
Smaltimento	Smaltire secondo le normative locali per farmaci non utilizzati; non gettare nel WC o nel sistema fognario

Monitoraggio clinico

• Valutare risposta terapeutica clinica entro 4–8 settimane e monitorare regolarmente.
• Controllare pressione arteriosa prima dell’inizio e periodicamente durante la terapia (possibile ipertensione).
• Monitorare segni di sanguinamento in pazienti con terapia anticoagulante/antiaggregante o uso concomitante di FANS.
• Monitorare funzione epatica in pazienti con fattori di rischio o sintomi suggestivi.
• Valutare la necessità di aggiustamenti posologici in base a tolleranza e interazioni farmacologiche.

Istruzioni per il paziente

1. Assumere una volta al giorno alla stessa ora; preferibilmente con cibo per ridurre nausea.
2. Non interrompere bruscamente il farmaco; consultare il medico per una riduzione graduale.
3. Segnalare immediatamente segni di pensieri suicidari, nuova agitazione comportamentale, emorragie o ittero.
4. Informare il medico di tutti i farmaci in uso, incluse terapie da banco, integratori e rimedi erboristici (es. erba di San Giovanni).
5. Evitare alcol e uso contemporaneo di altri farmaci serotoninergici senza supervisione specialistica.