Fluoxetina — Scheda

Indicazioni terapeutiche

Fluoxetina è indicata per il trattamento delle seguenti condizioni quando il medico lo ritiene appropriato:

• Disturbo depressivo maggiore (episodi depressivi maggiori) negli adulti e in adolescenti selezionati;
• Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) negli adulti e nei bambini/adolescenti, secondo indicazione pediatrica specifica;
• Disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia;
• Bulimìa nervosa (riduzione della frequenza di abbuffate e condotte di eliminazione).

La scelta dell’indicazione, la durata del trattamento e la titolazione devono essere basate sulla valutazione clinica, sulla risposta terapeutica e sulla tollerabilità.

Meccanismo d’azione

Fluoxetina è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI). Agisce bloccando il trasportatore della serotonina presinaptico (SERT), aumentando la concentrazione sinaptica di serotonina (5-HT) nel sistema nervoso centrale. Ha un’azione minima o trascurabile sui trasportatori della noradrenalina e della dopamina. Fluoxetina è metabolizzata in norfluoxetina, metabolita attivo con profilo farmacodinamico simile che contribuisce all’attività clinica e alla lunga emivita complessiva.

Dosaggio e somministrazione

La posologia deve essere individualizzata in base all’indicazione clinica, alla risposta e alla tollerabilità. Le seguenti raccomandazioni si riferiscono alle forme a somministrazione giornaliera e settimanale comunemente disponibili.

Indicazione	Dose iniziale	Range usuale	Massima dose consigliata	Frequenza
Depressione (adulti)	20 mg	20–40 mg	60–80 mg (valutare rischi/benefici)	1 volta/die
Disturbo ossessivo-compulsivo (adulti)	20 mg	20–60 mg	60 mg	1 volta/die
Bulimia nervosa (adulti)	20 mg	40–60 mg	60 mg	1 volta/die
Disturbo da attacchi di panico	10–20 mg (iniziare con dose più bassa se ansia marcata)	20–40 mg	60 mg	1 volta/die
Adolescenti (depressione/OCD)	10–20 mg (titolare)	10–40 mg	60 mg (valutare con cautela)	1 volta/die

Note pratiche:

• Somministrare preferibilmente al mattino per ridurre il rischio di insonnia; tuttavia se compare insonnia può essere spostata alla sera solo dopo valutazione.
• Titolare la dose ad intervalli di almeno 1–2 settimane in base alla risposta e agli effetti avversi.
• Per la forma a rilascio settimanale (capsule 90 mg), la dose settimanale sostituisce la terapia giornaliera; iniziare con compresse giornaliere prima di passare alla formulazione settimanale secondo istruzioni del medico.
• Non interrompere bruscamente il trattamento: pianificare la riduzione graduale se necessario, tenuto conto della lunga emivita del farmaco.

Inizio e durata

Effetto	Tempo tipico di comparsa	Commento clinico
Miglioramento iniziale dell’umore	1–4 settimane	Alcuni pazienti notano cambiamenti di energia/sospensione dell’ansia prima dell’umore.
Effetto terapeutico pieno	4–8 settimane	Valutare risposta piena dopo almeno 6–8 settimane a dose terapeutica.
OCD/Bulimia — risposta	6–12 settimane	Per sintomi ossessivo-compulsivi o bulimia può essere necessaria una terapia prolungata prima della valutazione finale.
Eliminazione farmacologica	Giorni–settimane	Norfluoxetina ha emivita lunga; effetti residui possono persistere per settimane dopo sospensione.

Per cambio o sospensione: attendere almeno 5 settimane dopo sospensione di fluoxetina prima di iniziare un inibitore delle monoaminoossidasi (MAOI); tempi diversi sono richiesti quando si passa da MAOI a fluoxetina.

Farmacocinetica

Caratteristiche principali:

Parametro	Valore tipico
Assorbimento	Buona biodisponibilità orale; assorbimento rapido
Legame proteico	Circa 94–95%
Metabolismo	Metabolismo epatico principalmente via CYP2D6 in norfluoxetina (metabolita attivo)
Emivita (fluoxetina)	Circa 1–4 giorni (variabilità interindividuale)
Emivita (norfluoxetina)	Circa 7–15 giorni (può essere più lunga, fino a diverse settimane)
Steady-state	Settimane (contributo della norfluoxetina)
Eliminazione	Metaboliti escreti via renale e fecale

La lunga emivita del metabolita comporta accumulo e un prolungato tempo di washout; questo influenza il passaggio ad altri antidepressivi e la gestione degli effetti avversi o dell’interruzione.

Interazioni farmacologiche

Fluoxetina altera il metabolismo di numerosi farmaci e può aumentare il rischio di eventi avversi indotti da serotonina o di tossicità correlata a inibizione enzimatica.

Classe/Principio attivo	Effetto dell’interazione	Raccomandazione
Inibitori della MAO	Rischio severo di sindrome serotoninergica	Contraindicato. Attendere ≥5 settimane dopo sospensione fluoxetina prima di iniziare MAOI.
Altri agenti serotoninergici (triptani, SSRI, SNRI, tramadolo, linezolid, triptofano, erba di San Giovanni)	Aumento rischio sindrome serotoninergica	Evitarne la combinazione; se inevitabile, monitorare strettamente e considerare dosi ridotte.
Anticoagulanti orali (warfarin)	Possibile aumento INR e rischio emorragico	Monitorare INR, osservare segni di sanguinamento e aggiustare dose anticoagulante se necessario.
FANS/Antiaggreganti	Aumento rischio di sanguinamento	Usare con cautela e monitorare segni clinici di emorragia.
Substrati CYP2D6 (tamoxifene, alcuni antidepressivi triciclici, antiaritmici, beta-bloccanti)	Fluoxetina inibisce CYP2D6: aumento concentrazioni plasmatiche dei substrati	Valutare alternative o monitorare effetti/valori plasmatici; evitare con tamoxifene se possibile (riduzione efficacia attivazione).
Oppioidi pro-farmaco (codeina, tramadolo)	Ridotta conversione a metaboliti attivi o rischio di serotonergia	Usare con cautela; considerare analgesici alternativi.
Litio	Rischio aumentato di sindrome serotoninergica	Monitorare strettamente e valutare rischio/beneficio.

Segnalare sempre tutte le terapie concomitanti per valutare potenziali interazioni. Considerare alternative terapeutiche quando il rischio supera il beneficio.

Effetti indesiderati

Gli eventi avversi descritti di seguito sono raggruppati come frequenza osservata nelle segnalazioni cliniche. La frequenza può variare in funzione della popolazione e della durata del trattamento.

• Molto comuni (≥1/10): nausea, cefalea, insonnia, affaticamento, diaforesi, ansia, agitazione, diarrea.
• Comuni (≥1/100, <1/10): secchezza delle fauci, tremori, diminuzione libido, anorgasmia, disfunzione erettile, ritardo eiaculatorio, aumento o diminuzione di peso, vertigini.
• Non comuni (≥1/1.000, <1/100): iponatriemia (soprattutto in anziani o con diuretici), emorragie, reazioni cutanee, convulsioni (raro), ipomania/mania in pazienti bipolari.
• Rari (<1/1.000): sindrome serotoninergica (potenzialmente letale se non riconosciuta), prolungamento intervallo QT in associazione ad altri farmaci, reazioni allergiche gravi.

Note specifiche:

• Effetti sessuali (disfunzione erettile, ridotta libido, anorgasmia) possono persistere durante il trattamento e, raramente, dopo la sospensione.
• Rischio di ideazione suicidaria: aumento del rischio in bambini, adolescenti e giovani adulti durante le prime fasi del trattamento o al cambio di dose. Monitoraggio clinico ravvicinato è richiesto.
• Sindrome da sospensione: meno comune rispetto a SSRI con emivita breve, ma possono comunque verificarsi sintomi (capogiri, irritabilità, disturbi sensoriali) dopo interruzione improvvisa. Ridurre gradualmente quando appropriato.

Popolazioni speciali

Evidenze e raccomandazioni per gruppi particolari.

• Anziani: aumentato rischio di iponatriemia, cadute, interazioni farmacologiche. Iniziare con dosi basse e titolare lentamente; monitorare elettroliti e funzione cognitiva.
• Insufficienza epatica: clearance ridotta; ridurre dose e aumentare intervalli di titolazione; monitorare segni di accumulo.
• Insufficienza renale: farmacocinetica non significativamente alterata per fluoxetina; tuttavia monitorare per accumulo di metaboliti in insufficienza renale grave.
• Bambini e adolescenti: utilizzo approvato per specifiche indicazioni (es. depressione selezionata, DOC) con titolazione attenta. Monitorare segni di peggioramento suicidario e cambiamenti comportamentali.
• Gravidanza: atraversione del rischio/beneficio. Fluoxetina attraversa la placenta; possibile associazione con adattamento neonatale e, secondo alcune evidenze, lieve aumento del rischio di PPHN. Valutare benefici materni rispetto ai rischi fetali.
• Allattamento: fluoxetina e norfluoxetina passano nel latte materno. Monitorare neonati per sedazione, scarsa suzione e altri effetti. Valutare alternative se rischio significativo.

Conservazione e forme

Forma farmaceutica	Concentrazioni comuni	Condizioni di conservazione
Compresse	10 mg, 20 mg	Conservare a temperatura ambiente (15–25 °C), al riparo dalla luce e dall’umidità.
Soluzione orale	20 mg/5 mL	Seguire le indicazioni del foglio illustrativo per tempi di conservazione dopo apertura (usualmente limitato); conservare al riparo dalla luce.
Capsule a rilascio settimanale	90 mg	Conservare a temperatura ambiente (15–25 °C), al riparo dalla luce.

Tenere fuori dalla portata dei bambini. Smaltire secondo normativa locale ed evitare uso dopo la data di scadenza indicata.

Avvertenze e precauzioni

• Rischio di suicidio: monitorare attentamente pazienti pediatrici, adolescenti e giovani adulti durante le prime fasi del trattamento o alla modifica della dose.
• Non iniziare in pazienti che assumono MAOI o entro 5 settimane dalla sospensione di fluoxetina pianificando l’uso di MAOI; rischio di sindrome serotoninergica grave.
• Valutare storia di disturbo bipolare prima dell’inizio: rischio di indurre mania/ipo-mania.
• Informare sul potenziale effetto sulla capacità di guidare o usare macchinari fino a che la risposta individuale al farmaco non sia nota.
• Monitorare funzione epatica e chimica ematica in caso di segni di tossicità o sospette interazioni farmacologiche.

Informazioni pratiche

• Assunzione con o senza cibo; se causa nausea, assumere con pasti.
• Non interrompere bruscamente; programmare la riduzione con il medico per minimizzare effetti di sospensione.
• In caso di passaggio ad altri antidepressivi, tenere conto della lunga emivita: pianificare washout adeguato per evitare interazioni farmacodinamiche pericolose.
• Segnalare emorragie atipiche, segni di sindrome serotoninergica (ipertermia, rigidità muscolare, tremori), alterazioni del ritmo cardiaco o sintomi neurologici acuti.